委托人：__________性别：__________ 年龄：__________ 现住址：_______________
身份证号码：__________ 联系电话：_______________
受委托人：_______________ 工作单位：_______________
委托人_______________与__________纠纷一案 ，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为_____：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：自__________ 年__________月__________日起至__________
年__________月__________日止
委托人：_______________
__________年__________月__________日